커뮤니티 케어와 케어안심 주택, 짚어볼 점은?
보건복지 분야에서 2019년 새해는 벌써부터 후끈하다. 대구와 서울 등에서는 이미 사회서비스원이 출범했고, 금년 6월부터 시행될 커뮤니티 케어 시범 사업을 놓고 많은 지자체가 경쟁을 벌일 것으로 예상되는 가운데 보건복지부의 권역별 사업설명회도 시작되었다. 그도 그럴 것이 커뮤니티 케어는 어떤 측면에서 보면 지자체의 미래가 달려있는 문제일 수도 있다. 왜냐하면 어느 한 권역 내의 다른 지역이 커뮤니티 케어가 성공적으로 정착되어 지속성을 가지게 된다는 것은 이에 취약한 인접지역 주민의 상대적 박탈감을 유발할 수 있을 뿐만 아니라 나아가 당해 지역 내 돌봄 인구의 유출과 그에 따른 다른 문제까지도 발생시킬 수 있기 때문이다.
이는 우리 사회에서 흔히 얘기되고 있는 저출산·고령화와 이에 따른 인구절벽·도시소멸과 같은 주제가 먼 훗날의 것들이 아니라 바로 지금 우리 앞에 놓여 있는 문제일 뿐만 아니라 농어촌 지역으로 갈수록 매우 심각한 수준에 다다라 있다는 것을 의미한다. 때문에 이번 보건복지부의 추진 계획을 기회로 보다 발 빠르게 대응하려는 지자체가 많다는 것이다.
한편 주지하다시피 정부가 발표한 커뮤니티 케어의 핵심은 주거 지원 인프라 확충, 서비스 강화, 사례관리 체계 구축이고, 이 중에서 가장 시급하게 추진하려는 것이 일명 케어안심 주택으로 불리는 주거 정책이다. 그런데 여기에서 중요한 점은 이 정책들이 각각 추진될 수 없다는 데 있다. 즉, 이 세 정책은 이가 맞물린 톱니바퀴와 같기 때문에 어느 하나만 별도로 취급할 수 없다. 다시 말하면, 이 케어안심 주택의 정부 추진 방향이나 최근의 논의들과 관련해서 짚어볼 점들이 여전히 남아 있다는 것이다.
커뮤니티 케어의 개념과 조건
역시 가장 먼저 살펴볼 것은 지역사회 통합 돌봄의 별칭이라고 할 수 있는 커뮤니티 케어가 무엇인가 하는 점이다. 이 용어는 다소 생소한 면은 있지만, 그렇다고 전혀 새로운 것은 아니며, 사실 우리 사회에서 오래 전부터 사용되고 추진돼 왔던 재가복지, 재가노인복지, AIP(Aging in Place), 지역사회보장협의체, 읍면동복지허브화, 동복지협의체, 희망복지지원단, 찾동 그리고 지난 2017년 발표되었던 치매 국가책임제와 유사하거나 이들을 모두 포함하는 개념이라고 할 수 있다. 즉, 커뮤니티 케어란 ‘재가복지, AIP 내지 치매 국가책임제의 또 다른 표현으로서 소득, 보건의료, 요양, 복지, 주거를 비롯한 여러 영역에서 사회적 돌봄이 필요한 노인(치매 노인), 장애인, 아동 또는 그 가족 등을 대상으로 이들이 평소 살던 집이나 지역 안에서 자립적·독립적·개별적 삶을 영위할 수 있도록 지원하는 체계의 총체’를 의미하는 것이다.
이 정의에 따르면 커뮤니티 케어는 ① 지방자치단체 등 지역사회가 ② 아동·노인 등 사회적 돌봄이 필요한 자 및 그 보호자를 대상으로 ③ 이들이 가진 욕구나 권리에 따라 ④ 이들의 가정(Home Care) 혹은 지역사회(Community Care) 내에서 ⑤ 일상 지원, 의료 돌봄 지원, 사회 내지 사회적 참여 지원, 사회보장 차원의 지원 등을 ⑥ 사회(복지)서비스, 보건복지통합서비스, 다기능·다기관 통합서비스와 같은 형태로 제공함으로써 ⑦ 독립적·정상적·안정적 생활을 유지할 수 있도록 함과 동시에 부담 완화를 통해 가족 기능을 유지토록 하며, 사회적·국가적 비용을 절감함으로써 사회 통합에 기여하고자 하는 정책이라고 할 수 있다. 때문에 커뮤니티 케어에서는 언급한 바와 같이 ① 독립적·지속적 거주 가능성 ② 요보호 대상의 기능 정도나 상태에 따른 계단식 대응 체계 ③ 시설 케어와의 경쟁력 ④ 충분한 지역사회 자원 및 ⑤ 효율적 관리 체계 마련이 필수조건이 된다.
커뮤니티 케어와 노인 주거 지원 체계의 법·제도적 문제점과 개선 방안
한편 정부는 커뮤니티 케어 추진 계획의 최우선 과제로서 케어안심 주택의 대폭 확충을 제시하고 있다. 때문에 이를 위한 법·제도적 관점의 검토가 선행될 필요가 있다. 커뮤니티 케어에서 주거 문제는 단순히 ‘주택이나 사는 곳의 제공’을 의미하는 정도에 그치는 것이 아니다. 앞서 언급한 바와 같이 주거와 사회보장, 다시 말해서 주거와 사례관리 기반 서비스의 결합이 필수적이다. 즉, 요보호 노인이 사는 그곳을 중심으로 각각의 다양한 사회보장서비스가 횡적·종적으로 배치돼 있고, 그것이 서로 유기적·체계적이며, 시간적·공간적 연속성을 가지면서 제공된다는 것을 의미한다.
특히 여기서 간과하지 말아야 할 것이 있다. 주거와 사회보장서비스의 결합은 사회복지의 본질이며 기초라는 사실이다. 즉, 사회복지제도에서 제시하고 있는 대부분의 복지 시설은 이미 주거와 서비스의 결합을 전제로 설계되어 있다는 점이며, 비록 자신이 사는 가정 내에서라도 충분한 사회보장서비스를 받고 있다면 그 가정 또한 케어안심 주택의 범주에 들어간다는 점이다. 따라서 커뮤니티 케어에서 주거와 사회보장서비스도 결코 새로운 개념이라고 할 수 없으며, 다만 지역사회 내의 돌봄 체계 강화라는 측면에서 의미가 있다고 보아야 한다. 이런 관점을 가지고 우리나라 법제에서 노인 주거 지원 체계가 어떻게 전개돼 왔고, 그것이 정부가 추진하려고 하는 주거 지원 체계와 어떤 관계에 놓여있는지, 나아가 법·제도적 장치 마련 혹은 개선의 필요성이 있는지의 여부 등에 대해 다루고자 한다.
먼저, 「노인복지법」은 1981년 제정됐는데, 당시에는 양로시설, 노인요양시설, 유료양로시설을 두고 조치 방식에 따라 입소할 수 있도록 했다. 이들 시설이 우리 노인복지법제 상 최초의 주거 시설이다. 이후 1989년 개정된 노인복지법은 주거 지원 체계의 다양화를 모색하고, 가정에서 생활하는 노인(재가노인)과 서비스를 결합한 재가복지를 신설하는 한편, 종래의 양로시설·노인요양시설·유료양로시설 외에 실비양로시설· 실비노인요양시설·유료노인요양시설 등 주거 시설의 종류도 보다 확충하고, 노인복지주택이라는 개념도 도입했다. 이런 주거 시설의 분화는 1994년 및 2000년 개정 노인복지법 등에서 점점 더 심화되어 시설의 종류를 노인주거복지시설·노인의료복지시설·노인여가복지시설·재가노인복지시설·노인보호전문기관 등으로 세분화하고, 시설 종류에 따라 각각의 형태를 가진 시설을 배치했는데, 2007년 당시 노인복지법을 기준으로 정리하면 다음과 같다.
<표 1> 2007년 기준 노인복지법 상 노인복지시설의 종류와 형태
그러던 중 2008년 노인장기요양보험 제도가 도입됨에 따라 노인복지법도 중대한 변화를 맞게 되었다. 즉, 「노인장기요양보험법」은 이용 자격(등급)을 취득한 자를 대상으로 노인요양시설·노인요양공동생활가정이라고 하는 시설급여와 방문요양·방문목욕·방문간호·주야간보호·단기보호 등의 재가급여를 제공할 수 있도록 하였는데, 여기에서 노인복지법 상의 시설과 교합이 일어나는 제도적 교착 상태에 빠지는 일이 발생하게 되었다. 가장 큰 이유는 서비스 이용 자격의 중복에 있는 바, 방문요양을 예로 양자를 비교하면 다음과 같다.
<표 2> 노인복지법과 노인장기요양보험법 상 방문요양의 비교
위 표에서 보는 바와 같이 방문요양만을 보더라도 노인복지법 상의 이용 자격과 노인장기요양보험법 상의 이용 자격이 거의 일치한다는 사실을 알 수 있다. 물론 제도 시행 당시로는 방문요양을 이용하는 장기요양 수급자가 서비스 부족을 호소하는 경우 보충적으로 노인복지법 상의 서비스를 이용할 수 있는 길을 열어놓은 것이라고 볼 수도 있다. 하지만 실제로 그런 일은 한 번도 일어난 적이 없으며, 결국 제도 상 혼란만 가중하는 결과를 초래했고 지금까지도 이런 상황이 지속되고 있다.
다음의 표는 2012년의 「장애인·고령자 등 주거 약자 지원에 관한 법률(약칭: 주거약자법)」, 2014년의 「주거급여법」, 2015년의 「주거기본법」에 대해 비교·정리한 것이다.
<표 3> 주거약자법, 주거급여법, 주거기본법의 이용 자격 및 급여 내용
위의 법률들을 보면 이용 자격에서는 ‘소득’과 ‘보상에 의한 할당’이 기준이 되고, 급여 내용도 주택 지원, 개보수 지원, 자금 지원, 서비스 지원 등과 같은 공통의 요소를 가지고 있다는 점을 알 수 있다.
이상의 내용에서 본 바와 같이 커뮤니티 케어에서 노인 분야 주거 지원 체계 확립을 위해서는 그 선행 과제로서 법·제도적 정비가 요구된다. 그리고 개선방안은 다음과 같다. 먼저 노인복지법과 노인장기요양보험법 간의 경계를 명확히 해야 할 필요가 있다. 법의 일반 원리나 위계와 같은 잣대를 대지 않더라도, 양 제도는 분명 목적이나 내용이 다르며, 따라서 법으로 보호하려는 대상도 달라야 한다. 만일 보호 대상이 같다면 제공하려는 서비스의 내용이 달라야 할 것이다. 그것이 커뮤니티 케어의 기본 요소가 된다. 그런데 앞서 살펴본 바와 같이 방문요양 서비스의 경우에는 보호 대상뿐만 아니라 서비스의 내용도 같다. 따라서 특별한 사정이 없는 한 양 제도의 목적·대상·서비스·내용 등이 서로 중첩되는 상태에 있는 것은 바람직하지 않다는 것이다.
둘째, 노인복지법상 주거 시설에 대한 전개 과정에서 보면 장기요양보험 제도 이전까지는 상당히 다양한 형태의 시설로 확장되어오다가 장기요양 이후 오히려 단순화되었는데, 정리하면 다음과 같다.
<표 4> 노인장기요양보험 제도 시행 이후 노인복지법상 시설의 종류와 형태
여기에서 노인의료복지시설과 재가노인지원서비스를 제외한 재가노인복지시설은 노인장기요양보험법상 시설급여·재가급여와 중첩되는 것으로서 그 문제점과 개선 방안에 대해서는 언급한 바와 같다. 다만, 여기에서 다루고자 하는 것은 케어안심 주택의 다양성이나 계단식 서비스 대응 체계 마련을 위해 새로운 형태의 주거 개념 내지 내용을 신설하거나 추가할 필요가 있는가 하는 점이다. 즉, 앞서 본 것처럼 예컨대 양로시설의 경우 무료·실비·유료 등으로 구분하고, 그 입소대상을 구분하여 법에 규정할 필요성이 있는가의 문제이다.
결론부터 말하면 특별한 내용이 아니라면 굳이 그럴 필요는 없어 보인다는 것이 개인적 소견이다. 예를 들어 노인복지 주택의 유형화는 이를 소득 기준에 따라서 할 수도 있고, 케어 요구도 내지 필요도에 따라 할 수도 있으며, 서비스 접근의 용이성에 따라 구분할 수도 있을 것이다. 그런데 이를 모두 고려하여 법 테두리 안에 담으려고 한다면 너무 복잡해질 뿐만 아니라 그때그때의 이용자의 니즈(Needs)나 문제에 따라 대응하는 것도 매우 곤란하다. 따라서 시설 형태에 따른 유형화는 하위법령인 시행령이나 시행규칙 등에서 다루도록 하는 것이 보다 유연하고 합리적이라는 것이다.
셋째, 주거약자법·주거급여법·주거기본법에 관한 문제이다. 세 법이 가지는 공통점에 대해서는 살펴본 바와 같다. 따라서 이 세 가지 법을 포함한 관련 법률의 통일적·체계적 정비가 필요해 보인다. 그리고 그것이 노인복지법상 주거와 연결 고리를 갖도록 하는 방안을 모색해야 한다는 것이다. 이는 제도 내지 서비스의 중복·중첩을 방지하면서도 효율적으로 요보호자를 돌볼 수 있는 틀을 마련할 수 있다는 데 의미가 있다. 이 외의 논의도 필요할 것이지만 최소한 이상의 것들에 대한 개선이 선행되어야만 정부가 추진하려고 하는 커뮤니티 케어에서 주거 지원 정책의 취지와 의미를 명확히 하고, 분명한 방향성을 확보할 수 있을 것으로 사료된다.
우리 사회에 필요한 케어안심 주택 모형은 무엇인가?
이상의 법·제도적 논의를 기초로 우리에게 필요한 케어안심 주택 모형으로는 어떤 것들을 제시할 수 있는지 살펴보자. 물론 이미 앞에서 다루었던 여러 형태의 주거·서비스 혼합 모형을 다시 다룰 필요는 없을 것이다.
2020년은 제1차 베이비붐 세대가 65세가 되는 첫 해이다. 그 자체로도 많은 의미가 있을 것이지만, 이들의 노인 세대 진입이 종래 노인 보건복지 서비스에 관한 패러다임의 전환을 요구하는 기폭제가 될 것이라는 점에서 큰 의미가 있다. 즉, 이전까지의 서비스는 잔여적·시혜적 관점에 머물러 있었고, 지난 10여 년 동안 계약 방식에 의존하는 노인장기요양보험과 같은 형태의 서비스도 이어오고 있지만 실제 계약권은 이용자 본인이 아니라 주로 부양 부담을 지는 자녀들에게 속한 것이었다. 하지만 사회보험을 기반으로 하는 연금 수급 세대의 본격적 등장과 욕구의 고급화 내지 다양화 그리고 사회적 환경 변화와 같은 요소들의 결합은 분명 지금과 같은 서비스 모형을 배척하고 전혀 새로운 모습의 서비스 체제를 요구하게 될 것이라는 점이다. 더군다나 여기에 4차 산업기반의 초과학기술이 본격적으로 보건복지 서비스와 같은 사회서비스와 접목되면, 주거와 서비스 내지 주거와 사례관리 기반 서비스 지형의 변화에 큰 몫을 감당하게 될 것으로 예상된다.
이는 통상 케어의 필요도나 요구도에 따라 일반 주택, 리타이어먼트 하우징(은퇴자 주택), 서비스 주택, 노인 홈, 너싱 홈 등으로 구분해왔던 케어안심 주택 유형에도 많은 영향을 줄 것이며, 이렇게 다양한 형태의 주거 시설이 필요한 것인지, 혹은 종래와 다른 주거 유형이 필요한 것인지에 대한 근본적인 검토까지 요구받게 될 것이다. 즉, 고령자 주택에 관한 모형은 케어가 필요한 사람(요보호자)의 기능이나 상태·욕구 등에 보다 쉽게 대응할 수 있는가, 24시간 연속적 보호가 가능한가, 문제가 발생한 경우 즉시 대응할 수 있는가, 예컨대 요보호자의 기능·상태 등이 나빠져 더 이상 그곳에서 돌볼 수 없게 된 경우 다음 단계에서 대응할 수 있는 모형은 무엇인가 등에 의해 분화·발전해 왔다. 더군다나 그 반대편에 있는 서비스 제공 주체는 이에 관한 모든 일들을 사람에 의존해 왔다.
하지만, 4차 산업기술은 벌써부터 그 몫을 컴퓨터나 인공지능에 할당하기 시작했다. 즉, 사회서비스와 4차 산업 간의 접목이 시작되었다는 것이다. 물론 그렇다고 해서 앞서 언급한 주거 모형이 전혀 필요 없다는 것은 결코 아니다. 다만, 이용자의 기능 상태나 욕구보다는 선호도에 의해 주거 유형이 결정될 여지도 적지 않다는 것이다. 따라서 역시 케어안심 주택은 주거만을 별도로 떼어놓고 다룰 수 없다. 반드시 서비스와 관련을 맺을 수밖에 없다. 어느 유형의 주거 혹은 기능 상태에 있더라도 적절한 서비스만 받을 수 있다면 여기저기 기웃거리거나 시설을 옮겨 다니는 수고를 할 필요는 없다. 예컨대 어떤 사람이 은퇴자 주택에 살고 있더라도 노인 홈이나 너싱 홈에서와 같은 대응이 가능하다면 굳이 그곳을 찾아가지는 않을 것이다. 때문에 서비스가 중요하다. 치매 마을로 우리에게 잘 알려진 네덜란드의 호그백도 결국 170명 정도의 치매 노인을 돌보기 위해 170여 명의 돌봄 인력과 140여 명의 자원봉사자 등 두 배 가까운 인력이 서비스를 제공하는 형태가 아닌가.
커뮤니티 케어로 잘 알려진 나라가 있다. 영국이다. 이 나라는 오래 전부터 커뮤니티 케어를 추진해 왔는데, 특히 의료와 복지가 결합된 서비스를 제공하는 것을 기본으로 한다. 여기에 다기능·다기관 통합서비스가 연계되어 있다. 물리치료·작업치료와 같은 보건의료 영역뿐만 아니라 barrier-free(고령자나 장애인들도 일반인과 같이 불편함 없이 살 수 있도록 물리적·제도적 장벽을 개선하는 것), 주거생활 환경 개선, 후견 지원 등과 같은 서비스가 입체적으로 촘촘히 짜여 있을 뿐만 아니라 누구라도 쉽게 이용할 수 있다. 그렇다고 해서 복지 시설 형태의 주거가 없는 것도 아니다. 레지덴셜 홈이나 너싱 홈과 같은 쉘터드 하우징(Sheltered Housing)이나 우리의 주간보호에 해당하는 데이케어센터 등도 당연히 있다. 하지만 정부 정책의 핵심은 되도록 오랫동안 가정에서 생활하도록 하는 것이다.
또 다른 하나로는 일본의 지역밀착형 소규모 다기능 서비스를 들 수 있다. 먼저 다기능의 의미에 대해서부터 살펴보면 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 방문재활, 방문영양지도 등을 비롯하여 노인요양시설과 같은 형태의 서비스를 이용자 및 가족의 욕구에 따라 별도의 절차 없이 지속적으로 제공하는 사례관리·지역네트워크 기반의 시설을 총칭하는 것으로 이해될 수 있다. 즉, 이는 대규모 시설의 문제점과 종래 서비스에 대한 한계를 개선하고 지역 보호 관점을 강화하고자 하는 측면에서 시작된 것인데, 탈시설화 이념을 바탕으로 개인의 존엄성과 생활의 계속성을 보장하기 위해 연속적 서비스 공급 체계를 제도화한 것이 바로 지역밀착형 소규모 다기능 서비스라고 할 것이다. 따라서 이 형태에서는 요보호자의 기능·상태와 이에 따른 연속적 보호 체계가 핵심이 된다.
영국과 일본의 사례에서도 볼 수 있듯이 커뮤니티 케어에서 주거는 서비스와 밀접한 연관성을 갖고 있다는 점을 알 수 있다. 여기에 앞서 다루었던 4차 산업기술이 접목·활용된다면 종래의 시설 개념에 대한 의미도 상당히 변할 것이며, 가정과 지역사회를 중심으로 하는 보호 체계는 점점 더 확대될 것으로 보인다.
결국 커뮤니티 케어에서 케어안심 주택은 하드웨어만을 의미하는 것이 아니며, 오히려 그 안에 담겨 있는 소프트웨어가 모형을 결정하는 것으로 이해해야 한다. 수차례 강조한 바와 같이 커뮤니티 케어에서 주거는 그 자체가 별도로 존재하는 것이 아니라 사회보장 서비스와 필수적으로 결합되어 있는 것으로 주거나 서비스 어느 한 쪽만 다루어서는 결코 그 목적을 달성할 수 없다는 점을 인식해야 한다. 결국, 통합적 접근과 균형이 어느 때보다 중요하다.
