보암모 “삼성생명은 암입원보험금 약속대로 지급하라”
12월10일 오전 11시 서울 서초구 삼성생명 본사 앞에서 ‘암입원보험금 지급촉구’ 기자회견이 열렸다.
이들은 삼성생명과 암보험 계약을 맺은 후 암이 발병돼 치료를 받고 있지만 보험금을 지급 못받은 환자들이다.
문제는 ‘요양병원 입원비’다. 보험 약관에는 ‘직접적인 치료 목적’에만 보험금을 지급한다고 쓰여있을 뿐, 직접적인 치료 목적의 치료가 구체적으로 무엇인지는 약관에 적어놓지 않았기 때문이다.
모호했던 약관이 분쟁의 씨앗을 낳은 건데, 보험사에 대응하는 암환우 모임(이하 보암모) 측은 주장이고, 삼성생명은 그렇지 않다고 보고 요양병원 입원 보험금을 주지 않고 있다.
보암모는 “요양병원 암환자가 병원의 사정으로 인해 수술한 것으로 입원한 경우 2주~4주 정도밖에 안된다”며 “암환자의 경우 나머지 항암이나 방사선 치료를 할 때는 어쩔 수 없이 불가피하게 요양병원에 가게 되는데, 요양병원 법적 개념은 3개월 이상을 만성질환이라하고, 3개월 이내는 급성질환으로 보기 때문에 암 진단이 확정되면 치료기간 암환자들은 대부분 만성질환으로 구분된다”고 전했다.
그러면서 “따라서 암환자들의 요양병원 치료는 불가피하며 의료법상 유리하게 열어놓은 병원이 요양병원이다”고 밝혔다.
보암모는 “금감원은 보험사가 보험료산출기초를 가지고 소비자가 부담한 보험료만큼을 보험금으로 적정하게 수령했는지 검사해 달라”며 “우선 암입원일당은 암의 입원률을 가지고 만든다. 암입원률 통계가 한국표준질병 사인분류표에 의해서 다양한 통계가 제공이 되고 그걸 기초로 해서 만드는데 실제로 만들 때는 경험위험률을 가지고 상품의 인가를 받는다”고 말했다.
이어 “통계청에서 만든 건 평균개념이고 삼성생명 측에서는 암입원일당을 지급하는 기초요율을 어떤 위험율을 사용했는지, 상품인가를 맡을 때 인가 맡은율을 확인해 달라”며 “확인할 사항은 그 입원율이 암의 직접적인 치료목적의 입원과 암의 간접적 치료목적의 입원으로 구분이 되어 있는지 확인해 달라”고 요구했다.
삼성생명 측은 “계약자와 분쟁 중인 암보험의 요양병원 입원비를 ‘전문의 소견’을 전제로 지급키로 했다”며 “타사 대비 절반 수준인 분쟁조정 수용률도 타사 수준으로 끌어올리기로 했다”고 밝혔다.
