고려대안암병원이 O형 환자에게 A형 혈액을 수혈한 사고를 환자안전법에 따른 ‘환자안전사고’로 보고 정부에 직접 신고한 것으로 확인됐다.

환자안전법은 환자안전사고를 ‘보건의료인이 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자에게 위해가 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고’로 정의한다.

경찰은 의료진의 확인 과정에 문제가 있었다고 판단하면서도 업무상과실치사 혐의를 불송치했으나, 검찰은 유족 이의제기가 아닌 불송치 기록을 자체 검토해 일주일 만에 재수사를 요청했다.

뉴스필드는 22일 고려대안암병원에 환자안전법상 보고 여부를 확인했고, 병원 측은 “2024년 9월 25일 법령에 따라 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터에 신고를 완료했다”고 밝혔다.

환자안전법 제2조 제1호는 ‘환자안전사고’를 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 보건복지부령으로 정하는 위해가 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고로 정의한다.

환자안전법 제14조 제2항은 일정 규모 이상의 병원급 의료기관에서 법이 정한 환자안전사고가 발생하면 의료기관장이 보건복지부 장관에게 지체 없이 보고하도록 규정한다. 특히 설명·동의한 내용과 다른 수혈로 환자가 사망하거나 심각한 신체·정신적 손상을 입은 경우가 의무보고 대상이다.

이번 사고는 가족이 혈액형 오류 가능성을 제기한 뒤에도 바로잡히지 않았다. A씨 가족은 당시 의료진에게 혈액형이 잘못된 것 아니냐고 문제를 제기했지만, 의료진은 검사 결과 A형이 맞다고 설명했다. 이후 추가 수혈을 위한 재검사에서 A씨의 실제 혈액형이 O형으로 확인됐다.

병원은 이 같은 사고가 발생한 배경으로 당시 환자의 위급한 상태를 들었다. 병원 측은 “심정지 상태로 방문한 환자여서 워낙 위급하고 긴급한 치료 과정에서 발생한 일로 보고 있다”고 설명했다. 다만 오수혈이 발생한 구체적인 과정에 대해서는 별도로 설명하지 않았다.

■ 경찰은 ‘인과관계 부족’ 불송치…검찰은 ‘자체 검토’ 일주일 만에 재수사 요청

서울 성북경찰서는 지난달 14일 업무상과실치사 혐의로 고소된 의료진 등을 불송치했다. 경찰은 응급의료센터 간호사들이 공동으로 업무를 하는 과정에서 부정확한 확인이 중첩돼 사고가 발생했다고 판단했다.

그러면서도 전공의 파업으로 인력이 부족한 상황에서 중증 응급환자가 많아 긴박했던 점을 고려하면 완벽한 업무 처리를 기대하기 어려웠다고 봤다. 또 A씨가 수혈 전에 이미 심정지와 폐색전, 저혈량성 쇼크 상태였다는 점 등을 근거로 부적합 수혈과 사망 사이의 인과관계가 충분히 입증되지 않았다고 판단했다.

병원 관계자는 “경찰에서는 혐의 없음, 증거 불충분으로 불송치했다”며 “원내 의료진도 부적합 수혈과 환자 사망 사이에 직접적인 인과관계는 없다고 판단했다”고 말했다.

그러나 서울북부지검은 불송치 일주일 만인 지난달 21일 사실관계 추가 확인·보강이 필요하다며 경찰에 재수사를 요청했다. 병원 관계자는 “유족의 이의 제기는 아닌 것으로 안다”고 밝혔다. 이번 재수사는 유족의 불복 절차가 아닌 검찰의 불송치 기록 검토를 거쳐 이뤄진 것으로 파악됐다.

병원은 검찰의 재수사에 대해 “위급한 상황에서의 치료 과정을 다시 한 번 살펴보려는 차원으로 들었다”고 설명했다.

병원은 사고 이후 PDA 단말기를 도입해 환자 손목띠의 바코드로 수혈 대상을 이중 확인하는 재발 방지 대책을 시행했다고 밝혔다. 유족과의 보상 문제에 대해서는 “인지 즉시 가족에게 알렸고 이후 계속 소통하고 있다”면서도 “조사 중인 사안이어서 세부 내용은 말하기 어렵다”고 했다.